Vul eenvoudig uw gegevens in Uw voor- en achternaam Uw e-mailadres Uw telefoonnummer Adres Postcode Woonplaats Uw kenteken Schade datum Schade omschrijving Foto van de schade Maximaal 5 bestanden. 15 MB limiet. Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png. Oorzaak van de schade Opmerking bij de schadeoorzaak Is de schade verhaalbaar Ja Nee Overige vragen of opmerkingen Broekhuis borgt uw privacy Ik ga er mee akkoord dat mijn gegevens enkel worden opgeslagen en gebruikt voor de doeleinden van dit formulier. Mijn gegevens worden niet aan derden ter beschikking gesteld. Meer weten? Bekijk ons privacy statement
